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发布日期:2021年10月20日

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药品不良反应数据采集

一、报表基本信息*报告来源:医疗机构、经营企业、其他
单位名称:
联系电话:
联系地址:
二、患者基本信息*姓名:
*年龄:男版郭美美,欧美壮熊免费阅读_欧美壮熊最新章节
*性别:男、
体重:
联系方式:
*原患疾病:
相关重要信息(如服用药物不良反应发生情况、肝病史等)
三、涉及药品信息*怀疑药物、并用药物
*通用名称:
*商品名称:
*生产厂家:
*批准文号:
男版郭美美,欧美壮熊免费阅读_欧美壮熊最新章节*生产批号:
*产品规格:
*用法用量:
*使用日期:
*停用日期:
四、不良反应/事件详细* 事件主要表现:
*发生日期:
*发生或知悉事件:
*事件陈述:
*事件后果:
五、报告人信息*报告人职业:
我是医生、我不是医疗人士、我是公司员工
*报告人联系电话:
*事件报告状态:
已通知使用单位、已通知生产/经营企业、已通知药监部门、其他
注意:如您为公司销售同事或区域医学顾问,通过医学获知了不良事件信息,请您选择一项下报告来源为医疗机构,单位名称及联系地址均为医生所在单位及地址,但五项下报告人的相关内容填写您的信息